Наш умный организм и риски

Есть еще одна интересная вещь, которую знают врачи. В каких еще случаях  схватки ослабляются? Организм не дурак. Схватки ослабляются, когда таз слишком узок для прохождения предлежащей части. Как организм это понимает, нам неясно, но он понимает! При клиническом соответствии таза и головы открывается выход для головы ребенка – открывается шейка матки. Когда открытие полное, голова начинает двигаться. Это не так быстро, как выдавить пасту из тюбика! По ходу схваток голова вставляется в малый таз, приспосабливается к нему и потихонечку двигается. А когда таз не состоятелен анатомически, шейка открывается, а голова останавливается сверху. До родов узнать о том, что таз несостоятелен, сложно. Замеры дают неполную диагностику. Измерив таз снаружи, мы не узнаем, какой он изнутри: кость бывает более или менее широкая. Можно сделать рентген, и мы узнаем, какой таз внутри, но мы не узнаем, как согнется голова ребенка. Если голова согнулась сильно, то она идет своим минимальным размером – «малым косым размером» – и делается как бы меньше. Если голова не сильно согнулась или, не дай Бог, разогнулась, то она идет своим максимальным размером, и каким размером она пойдет к моменту родов, мы не можем узнать заранее. Еще одна вещь. Кости черепа ребеночка пока что не соединены плотными швами, их соединения мягонькие и голова может конфигурировать – косточки друг на друга зайдут, и голова уменьшится в размере. (Матери не должны бояться – мозги там не сплюснутся.) А вот у переношенных детей такой конфигурации зачастую не возникает.

Все эти подробности выясняются по ходу родов. По жалобам женщины, по ходу схваток определить их затруднительно.

Тут мы подходим к вопросу о том, что есть роды естественным путем – самопроизвольные, а есть оперативные. Оперативные роды делятся на роды путем операции кесарева сечения и на роды через естественные родовые пути наложением щипцов или вакуумного экстрактора. Если таз узкий, можно ли наложить щипцы? Нет. Если не пролезает одна голова, как пройдет голова в щипцах? Значит, при наличии узкого таза можно извлечь ребенка только посредством кесарева сечения или… по частям. Что и делалось раньше с целью спасения женщины. Сейчас это – исторический казус. Дома акушерка может диагностировать клинически узкий таз и направить женщину в стационар. Сама же она с возникшей задачей справиться не может. Но если вдруг не хватило нам опыта, не хватило знаний, чтобы диагностировать эту ситуацию, то через достаточно длительное время возникает угроза разрыва матки и затем ее разрыв.

Далее гестоз. Это акушерская патология, которая формируется в течение беременности и может приносить осложнения в конце ее или в родах, или в раннем послеродовом периоде. Клиника: в конце беременности с 35 недель или раньше регистрируются отеки, высокое давление, белок в моче у женщины. О том, что у женщины гестоз, мы обычно знаем до родов. Дебютирует он в родах редко, чаще в родах он прогрессирует – повышается давление. В стационаре давление периодически измеряется. Ведь если давление повышается, то это грозит преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. А когда плацента отслаивается до завершения родов, питание ребеночка нарушается и возникает острая гипоксия плода, т.е. кислородная недостаточность. Кроме того, у матери может проявиться такое грозное осложнение гестоза, как судороги. Вначале возникает звон в ушах, мельтешение мушек в глазах, а потом наступает потеря сознания и женщина находится в эпилептической коме. Эти судороги сопровождаются спазмом сосудов везде, в частности в области плаценты, и ребенок чаще всего погибает. Женщине с гестозом рожать дома совсем нецелесообразно.

Когда ребенок страдает

Описанные осложнения могут наступить достаточно быстро. О наличии отслойки плаценты мы можем узнать по кровянистым выделениям из половых путей, но иногда выделений нет. Узнать о происходящем мы можем только по признакам внутриутробного страдания плода путем выслушивания плода вне схватки акушерским стетоскопом или, что сейчас делается в роддомах, путем постоянного мониторинга сердечной деятельности плода. Ставится датчик на живот, и на экране – цифирька и звук, как бьется сердце ребеночка. Когда ребенок начинает страдать, его сердечная деятельность изменяется: после кратковременного учащения наступает замедление сердечных сокращений. И только так мы можем понять, что или пуповина натянулась или произошла отслойка. Такие роды надо немедленно завершить. Каким путем? Тем, какой возможен на данной стадии родов. Если выход для головы ребенка не открылся,  или шейка открылась, но голова еще сверху и не прошла полость малого таза, то необходимо кесарево. Бывает ситуация, когда голова уже на выходе из малого таза, т.е. вот она – голова! И вдруг ухает сердцебиение со 140 до 170. Значит, что-то там произошло: отслойка, пуповина ли затянулась или она короткая. Тут, чтобы завершить роды, кесарево мы сделать не можем. Обратно-то башку не впихнешь! Вот тогда и накладывают щипцы или вакуумный экстрактор. И это не гестаповский инструмент издевательства над матерью или ребенком. Это способ завершить роды, когда ребенок от чего-то страдает и  вот-вот погибнет. Правильно наложенные акушерские щипцы абсолютно не травматичны для ребенка, они травматичны только для таза матери, но все повреждения зашивают. Свести на ноль использование щипцов нельзя, потому что всегда будут женщины с утробной гипоксией плода на выходе. Вакуумный экстрактор более травматичен для плода и совсем не травматичен для матери, зато легко накладывается. Каждый раз взвешиваются все плюсы и минусы, и врач выбирает, что нужно в данной ситуации. И может быть, что врач пятьсот раз накладывал щипцы, и все было хорошо, а в пятьсот первый что-то вышло неправильно. Всем известный Сильвестр Сталлоне был извлечен в щипцах. Одна ложка была неправильно наложена и соскользнула, из-за этого травмировалось шейное нервное сплетение, и часть лица была парализована, что и дало ему такую специфическую мимику лица и такой актерский успех. Есть ситуации, когда щипцы могут спасти жизнь ребенка. Например, когда у женщины наступают судороги, если голова высоко, срочно необходимо кесарево сечение, но если голова уже здесь, кесаревым ребенка извлечь никак нельзя.

При родах дома акушерка может принести трубочку, которой слушают сердцебиение, но диагностика состояния плода не достигнет той точности, какая возможна в роддоме: монитор уловит состояние плода лучше, чем ухо даже самой опытной акушерки. Бывает, что сердцебиение плода меняется только на время схватки,  когда прослушать его трубочкой невозможно, а вне схватки оно выравнивается, и мы можем слишком поздно узнать, что ребенок страдает. Таким образом, мы говорим о точности диагностики.

Что может сделать акушерка, поняв, что ребенок страдает? Если голова на выходе из малого таза, акушерка применит прием Кристеллера, который заключается в том, что сверху на область дна матки давят руками, выжимая плод через родовые пути. Этот прием из области  исторических казусов и не входит в официальную медицину. Наложение полотенца «бинт Вербова» из той же области. Весь механизм родов заключается в движении головы по родовым путям, когда она совершает определенный танец. И последний этап в рождении головы – голова фиксировалась к определенной косточке и должна только разогнуться. При разгибании она рождается. И если ей осталось только разогнуться, то мы можем поддавить сверху,  и она разогнется и родится. Но если ей осталась еще целая туча моментов – чтоб подзатылье подошло, чтоб она совершила внутренний поворот и т.д., то, когда мы выдавливаем сверху, наше усилие (а областью его приложения будет шейный отдел позвоночника) способствует не разгибанию головы, а ее продвижению по родовым путям. Голову мы сильно не продвинем, а на шею подействуем так, что возникнет травма шейного отдела, а потенциально и головы. Это родовой травматизм, это нехорошо.

В случае возникновения острой внутриутробной гипоксии плода дома медперсонал бессилен. И в отличие от ситуации несоответствия размеров таза голове плода, тут у нас времени мало. Поэтому роддом предполагает наличие операционной. Накладывание щипцов проводится под наркозом. Надо сказать, что владение щипцами не входит в область акушерских навыков. Акушерок обучают родовспоможению через естественные родовые пути. А как сделать, чтобы голова родилась минимально травматично, чтобы промежность не порвалась, этим акушерским операциям обучают врача. Другое дело, что иногда средний медицинский персонал, акушерки, могут знать и больше врача. Но в рамках своей профессии акушерки этой техникой не владеют.

Когда может пострадать роженица

При повторных родах, которые протекают быстрее, матка может не успеть понять, что пора сокращаться, и возникает кровотечение. Дома можно повесить капельницу с препаратами, сокращающими матку, но это помогает не всем женщинам. Затем одновременно с введением медпрепаратов  руками проводится катеризация мочевого пузыря, непосредственно после – наружный массаж матки, при неэффективности этих мер проводится ручное обследование стенок послеродовой матки для выяснения, не осталось ли чего-либо внутри: кусочка плаценты, оболочки, сгустков крови. Все это выгребается рукой. Делать это можно и без наркоза, только женщина может пострадать от болевого шока. В стационаре это делают под наркозом.

Если и эти меры не помогают, сосуды не закупориваются, женщина может потерять столько крови, что умрет. Тут нужно накладывать клеммы: шейка матки после родов свисает, как чулок, и на эту свисающую часть накладываются зажимчики, что и помогает остановить кровотечение. Это может сделать акушерка дома. Но бывает и так, что кровотечение продолжается. Тогда вскрывается живот. Надеясь спасти женщину и оставить ей матку, проводится перевязка путей внутренних воздушных артерий. Редкие акушерки владеют этой тактикой, не всякий оперирующий хирург-гинеколог это сделает, но сейчас везде доступны сосудистые хирурги, а это очень узкая специализация. Но иногда и сосудистая операция не помогает, и приходится делать удаление тела матки. Редко. И делается это только для спасения жизни женщины. Насколько быстро развивается эта ситуация? Сколько у нас времени, чтобы вызвать скорую помощь? – Его нет. Время развития ситуации 15-20 минут. Это очень быстро! А по объему акушерские кровотечения массивные: за час из нее все вытечет. У нас скорая помощь едет какое-то время, везет в больницу, женщину перевозят на каталке в операционную, а двадцать минут давно-давно истекли. Уносила ли такая ситуация много жизней? Уносила, пока не было оперативного акушерства как медицинской науки. Уносит и сейчас и в стационарах. Процент совсем минимальный. Но он есть.

Источник:http://www.portal-slovo.ru/pedagogy/41233.php